В.о. директора департаменту 
житлового господарства 
та інфраструктури
_______________________________

_______________________________
							         (назва підприємства, організації, установи)
_______________________________
							          (адреса)
	_______________________________
							          (телефон)

_______________________________________________ просить змінити статус  гуртожитку  для 
(вказати повну назву  підприємства, установи, організації)

проживання одиноких  в  гуртожиток  для   проживання сімей   

Бажаний спосіб отримання результату:

     особисто 		    поштою		           інше		

Заявник
__________________________                  __________    ___________________________    
(для юридичної особи – посада керівника;	(підпис)	      (прізвище, ім’я, по батькові)
фізична особа – підприємець)

«____»____________ 20___ року