Додаток 
до інформаційної картки 
закріплення службового житла

Директору департаменту житлового господарства та інфраструктури
 ___________________________
 ___________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
___________________________
(адреса, телефон)
___________________________
ЗАЯВА

	Прошу закріпити за моєю сім’єю як службову квартиру № ______ на вул. ______________________________ з _____________ кімнат, житловою площею ____________________ кв. м, загал. пл. _________________ кв. м, кухні та з (без) вигодами (частковими вигодами).
Працюю ____________________________________ з _____________________
Перебуваю в черзі на отримання житлової площі за місцем проживання з ____________ року, № черги _________ , в пільговому списку з _____________ року, № черги ________ за місцем праці з __________ року, № черги ________  
	В ордер прошу вписати таких членів сім’ї:
№ з.п.	Прізвище, ім’я та по батькові	Рік народження	Родинні відносини	

				

				

				

	Квартиру №_________ на вул. ________________________ , в якій ми проживаємо, зобов’язуємося здати в належному санітарному стані в розпорядження міськвиконкому. 
	З черги на отримання житлової площі прошу _____________
Ордер прошу оформити на гр. _____________________________, на що дають згоду всі повнолітні члени сім’ї:
                                                                     Підписи _________________________
                                                                                              _________________________
                                                                                              _________________________
«_____» _____________________ 20____р.                     _________________________ 
                                                                                              _________________________
                                                                                              _________________________
                                                                                              _________________________
Бажаний спосіб отримання результату:

     особисто 		    поштою		           інше		

«____»____________ 20___ року                    __________       ____________________
	                                                                          (підпис)	      (прізвище, ім’я, по батькові)

Несу персональну відповідальність за достовірність наданої інформації.

«____»____________ 20___ року               __________     ________________________
	                                                                (підпис)        (прізвище, ім’я, по батькові)