Додаток 
до інформаційної картки 
вилучення з числа службових квартир та зміна договору найму

Директору департаменту
житлового господарства та інфраструктури 
___________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
___________________________
(адреса, телефон)
___________________________

ЗАЯВА

Прошу вилучити квартиру №___ у житловому будинку № _______ на вул.________________________________ з числа службових та змінити договір найму на моє ім’я ______________________________________________________
                                      (прізвище, ім’я та по батькові основного квартиронаймача)
______________________________________________________________________

Бажаний спосіб отримання результату:

     особисто 		    поштою		           інше		

                                                               __________          ____________________
	                                                            (підпис)	      (прізвище, ім’я, по батькові)
                                                               __________          ____________________
	                                                            (підпис)	      (прізвище, ім’я, по батькові)
                                                               __________          ____________________
	                                                            (підпис)	      (прізвище, ім’я, по батькові)
                                                               __________          ____________________
	                                                            (підпис)	      (прізвище, ім’я, по батькові)
«____»____________ 20___ року

Несу персональну відповідальність за достовірність наданої інформації.

«____»____________ 20___ року          __________     ________________________
	                                                             (підпис)       	       (прізвище, ім’я, по батькові)