Директору департаменту житлового господарства та інфраструктури
__________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові посадової особи)

							__________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові заявника,
найменування юридичної особи)
							__________________________________
							   (адреса проживання, місцезнаходження
   юридичної особи, телефон)
							__________________________________

ЗАЯВА
	Прошу погодити технічні умови на приєднання  до централізованих систем водопостачання та каналізації міста _____________________________________ ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

	Перелік документів, що додаються:
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
Бажаний спосіб отримання результату:

     особисто 		    поштою		           інше		
 
Заявник
_______________________     _________     _______________________________
(для юридичної особи – посада керівника;	          (підпис)	                   (прізвище, ім’я, по батькові)
фізична особа – підприємець)

“____“____________ 20___ року

М. П.