Директору департаменту житлового господарства та інфраструктури 
Львівської міської ради
_______________________________
(прізвище, ім’я, по батькові посадової особи)
_________________________________
(П.І.П./ назва юридичної особи)
_________________________________
                      (адреса, телефон)
_________________________________
					
Заява

Прошу погодити проведення перепоховання останків   ________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я по-батькові похованого, вказати ким є похований по відношенню до заявника )

з _____________________кладовища у м. Львові 
      (назва поля і назва кладовища )					

на_________________кладовище у місто (село, селище) 				     .
  (назва поля і назва кладовища)					       (району, області )

Причина перепоховання останків* __________________________________________
________________________________________________________________________
Перепоховання до місця поховання (місця родинного поховання) на інше кладовище у місті Львові вказати прізвище ім'я по батькові похованих)
Додатки:
1._________________________________________________________________
2._________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________

* Примітка: У обов'язковому порядку заявником подаються додаткові документи у разі перепоховання:
1)	до місця поховання (місця родинного поховання) з одного на інший цвинтар або на інше поле того ж самого цвинтаря, що знаходиться на території Львівської міської територіальної громади:
- копія з оригіналу свідоцтва про смерть та з оригіналу свідоцтва про поховання (видається з 2004 року з часу дії Закону України «Про поховання та похоронну справу») похованого (них), до якого користувач місця поховання має наміри здійснити підпоховання, засвідчені заявником у присутності адміністратора Центру надання адміністративних послуг Львівської міської територіальної громади .
2)	на Личаківський цвинтар: 
- лист-погодження на поховання від ЛКП «Музей «Личаківський цвинтар».
3)	у родинний гробівець (крім перелічених документів):
-	 копія свідоцтва на гробівець;
4)	для осіб, які поховані на цвинтарях Львівської міської територіальної громади, як невідомі:
- копія протоколу пред'явлення особи для впізнання за фотознімками на якому вказано під яким номером похована впізнана особа.

Зобов’язання заявника:
1. Організацію перепоховання останків померлого здійснювати за власні кошти. 

Бажаний спосіб отримання результату:

     особисто 		    поштою		           інше		

Заявник
____________________________              __________          ______________________
(для юридичної особи – посада керівника;	(підпис)	      (прізвище, ім’я, по батькові)
фізична особа – підприємець)

“____“____________ 20___ року                                                                                   М. П.