Львівському міському голові
_____________________________ 

_____________________________
         (прізвище, ім’я, по батькові)
_____________________________
          (адреса, телефон)
_____________________________

ЗАЯВА

	Прошу надати моїй сім’ї квартиру №____ на вул. _________________ з _____ кімнат, житловою площею __________ кв. м, заг. пл. __________ кв. м, з кухнею та з (без) вигодами (частковими вигодами).
Працюю _____________________________________ з ________________ .
Перебуваю у черзі на отримання житлової площі за місцем проживання з ___________ року, № черги ___________ , у пільговому списку з __________ року, № черги __________ за місцем праці з __________ року, № черги __________ .
	В ордер прошу вписати таких членів сім’ї:

№ з/п	Прізвище, ім’я та по батькові	Рік 
народження	Родинні
відносини	

				

				

Квартиру №_________ на вул. _________________________ , у якій ми проживаємо, зобов’язуємося здати у належному санітарному стані у розпорядження міської ради. 
	З черги на отримання житлової площі прошу _____________ .
Ордер прошу оформити на гр. _______________________________, на що дають згоду всі повнолітні члени сім’ї:

“____“_____________ 20___ року	    Підписи 	_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
Перелік документів, що додаються:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Бажаний спосіб отримання результату:

     особисто 		    поштою		           інше		

“____“____________ 20___ року      __________          ______________________
 						(підпис)                      (прізвище, ім’я, по батькові)