Директору департаменту природних ресурсів, будівництва та розвитку громад
						______________________________
                (П. І. Б. / назва юридичної особи)
						_______________________________
  							 (адреса заявника, телефон)
                                                       _______________________________

ЗАЯВА

	Прошу скерувати комісію для обстеження зелених насаджень на вул. 
__________________________________________________________________
(вказати адресу)
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
(вказати причину)

Перелік документів, що додаються:
1.
2.
3.
4.

Бажаний спосіб отримання результату:

     особисто 		    поштою		           інше		

Заявник
_____________________________        _________        ____________________
(для юридичної особи – посада керівника;	  (підпис)	    (прізвище, ім’я, по батькові)
фізична особа – підприємець)

“____“_____________ 20___ року

М. П.