Додаток
до інформаційної картки зняття громадян з квартирного та кооперативного обліків

Директору департаменту
житлового господарства та інфраструктури 
___________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
___________________________
(адреса, телефон)
___________________________

ЗАЯВА

Прошу зняти мене та мою сім’ю з квартирного (кооперативного) обліку у зв’язку з  _____________________________________________________________
                                      (вказати причину заняття з обліку)
______________________________________________________________________ 

Бажаний спосіб отримання результату:

     особисто 		    поштою		           інше		

                                                               __________          ____________________
	                                                            (підпис)	      (прізвище, ім’я, по батькові)
                                                               __________          ____________________
	                                                            (підпис)	      (прізвище, ім’я, по батькові)
                                                               __________          ____________________
	                                                            (підпис)	      (прізвище, ім’я, по батькові)
                                                               __________          ____________________
	                                                            (підпис)	      (прізвище, ім’я, по батькові)
«____»____________ 20___ року

Несу персональну відповідальність за достовірність наданої інформації.

«____»____________ 20___ року               __________     ________________________
	                                                                  (підпис)                 (прізвище, ім’я, по батькові)