Начальнику управління з питань надзвичайних ситуацій та цивільного захисту населення 
Львівської міської ради
п. В. Іваніцькому
_________________________________
(П.І.П./ назва юридичної особи)
_________________________________
                      (адреса, телефон)
_________________________________
					
Заява

Прошу погодити проведення професійного феєрверку в рамках заходу  ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Мета заходу  ____________________________________________________________
________________________________________________________________________

Дата, час, місце та тривалість заходу  _______________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дані
про особу-виконавця професійного феєрверку

Назва організації    _______________________________________________________

Ідентифікаційний код _____________________________________________________

Місце реєстрації     _______________________________________________________
________________________________________________________________________

Юридична адреса  _______________________________________________________
________________________________________________________________________

ПІБ керівника (ів) та їх контактні телефони ____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Технічні характеристики піротехнічних засобів, які будуть використовуватися під час проведення заходу
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Технічні характеристики вибухових речовин, які будуть використовуватися під час проведення заходу
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Зобов’язуюсь дотримуватись заходів безпеки під час проведення професійного феєрверку відповідно до Єдиних правил безпеки при вибухових роботах, затверджених 25 березня 1992 року Держгіртехнаглядом України (із змінами та доповненнями) та Правил пожежної безпеки в Україні, затверджених наказом Міністерства з надзвичайних ситуацій від 19 жовтня 2004 року № 126.
Відповідальність за безпечне проведення феєрверку покладається на керівника ліцензійної юридичної особи, яка проводить професійний феєрверк.
Додатки:
1.	___________________________________________________________
2.	___________________________________________________________
3.	___________________________________________________________
4.	___________________________________________________________
5.	___________________________________________________________
6.	___________________________________________________________
7.	___________________________________________________________
8.	___________________________________________________________
9.	___________________________________________________________
10.	_________________________________________________________

Зобов’язання заявника:
1.	Огородження кордонів небезпечної робочої зони;
2.	Забезпечення охорони пускового обладнання на майданчику і небезпечної робочої зони піротехнічного виробу від проникнення туди сторонніх осіб;
3.	Дотримання заходів з дотримання вимог безпеки персоналу при виконанні піротехнічних робіт і зберіганні піротехнічних виробів.
4.	Відшкодування збитків у разі пошкодження майна, будівель внаслідок непередбачуваних подій при використанні феєрверків.

Бажаний спосіб отримання результату:

     особисто 		    поштою		           інше		

Заявник
____________________________              __________          ______________________
(для юридичної особи – посада керівника;	(підпис)	      (прізвище, ім’я, по батькові)
фізична особа – підприємець)

“____“____________ 20___ року

М. П.