Голові постійно діючої комісії для
							розгляду питань щодо відключення 
							споживачів від систем (мереж) 
							централізованого опалення
							(теплопостачання) та постачання 
							гарячої води
							______________________________
							______________________________
							 	   (прізвище, ім’я, по батькові)
							______________________________
							______________________________
									(адреса, телефон)

ЗАЯВА

	Прошу надати дозвіл щодо відключення (будинку, будівлі, нежитлового приміщення, квартири) на вул. ________________________ від систем (мереж) централізованого опалення (теплопостачання) та постачання гарячої води. 

“____“_____________ 20___ року	   Підписи: ____________________
	____________________
	____________________
	____________________

	Перелік документів, що додаються: __________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

	Бажаний спосіб отримання результату:

     особисто 		    поштою		           інше		

“____“ ____________ 20___ року     _________    _____________________
 							(підпис)	   (прізвище, ім’я, по батькові)

	Несу персональну відповідальність за достовірність наданої інформації.

“____“ ____________ 20___ року    _________     _____________________
							(підпис)	   (прізвище, ім’я, по батькові)