__________________________________________________________
(найменування територіального органу 
__________________________________________________________
Держводагентства)

   Замовник (водокористувач)
________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи, місце ________________________________________________________
проживання, серія і номер паспорта, ким і коли виданий, ________________________________________________________
номер облікової картки платника податків (не зазначається
________________________________________________________
фізичними особами, які через свої релігійні переконання ________________________________________________________
відмовляються від прийняття реєстраційного номера ________________________________________________________
облікової картки платника податків та повідомили про це ________________________________________________________
відповідний орган державної фіскальної служби і мають
________________________________________________________
відмітку у паспорті), номер телефону;
________________________________________________________
найменування юридичної особи, її місцезнаходження,
________________________________________________________
код платника податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер, ________________________________________________________
номер телефону)	

ЗАЯВА
Прошу видати, відкликати, переоформити (необхідне зазначити) дозвіл на спеціальне водокористування __________________________
з метою __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
назва басейну річки, водного об’єкта і його місцезнаходження ____________________ _______________________________________________________________________________,дозвіл від _____ № ______________, виданий __________________________________
                                                                                                      (найменування органу, що видав дозвіл)
_______________________________________________________________________________.
(зазначається у разі анулювання дозволу)

З метою забезпечення ведення обліку дозволів на спеціальне водокористування відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» я, _______________________________________________________________________________,
(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи)
даю згоду на оброблення моїх персональних даних.

Додатки: 1. Обґрунтування потреби у воді з помісячним нормативним розрахунком водокористування і водовідведення на _____ арк.
2. Опис та схема місць забору води та скиду зворотних вод на _____ арк.
3. Нормативи гранично допустимого скидання (ГДС) забруднюючих речовин у водні об’єкти із зворотними водами (з розрахунком на кожний випуск (скид) окремо) на _____ арк.
4. Затверджені індивідуальні технологічні нормативи використання питної води (для підприємств та організацій житлово-комунального господарства, суб’єктів господарювання, які надають послуги з централізованого водопостачання та/або водовідведення) на _____ арк.
5. Копія правовстановлюючих документів на водні об’єкти (для орендарів водних об’єктів) на _____ арк.

Цим підтверджую достовірність даних, що зазначаються у поданих документах.

Замовник (водокористувач)
МП	___________________
(підпис)	____________________
(ініціали та прізвище)	

Примітка. На кожній сторінці заяви замовником (водокористувачем) проставляється підпис, що засвідчується його печаткою (за наявності).