Додаток 1 до інформаційної картки
адміністративної послуги з погодження виконання робіт із знесення або перезакладки геодезичних пунктів

(найменування органу, якому надається заява)

Заявник
 
(найменування юридичної особи,

її місцезнаходження, найменування посади,

прізвище, ім’я та по батькові керівника, телефон;

прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи,

місце проживання, телефон)

ЗАЯВА
Просимо (прошу) погодити роботи із знесення або перезакладки геодезичного пункту

(робіт із знесення або перезакладки — підкреслити; назва, клас, місцезнаходження геодезичного пункту, детальний опис
робіт, що планується здійснювати)
 	_ 	

	
(найменування посади керівника)	(підпис)	(прізвище та ініціали)

 	20	р.

МП (у разі наявності)