Державному кадастровому реєстратору 
________________________________________ 
(Держгеокадастр або найменування його 
________________________________________ 
територіального органу) 
________________________________________ 
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи / 
________________________________________ 
найменування юридичної особи) 
________________________________________ 
(податковий номер / серія та номер паспорта 
фізичної особи, 
________________________________________ 
яка через свої релігійні переконання 
________________________________________ 
відмовилася від прийняття номера) 
________________________________________ 
(реквізити документа, що посвідчує особу, 
________________________________________ 
яка звернулася із заявою 
________________________________________ 
(назва документа, номер та серія, дата видачі), та ________________________________________ 
документа, що посвідчує повноваження діяти 
від імені особи) 
________________________________________ 
(місце проживання фізичної особи / 
________________________________________ 
місцезнаходження юридичної особи) 
________________________________________ 
(контактний телефон)	
ЗАЯВА 
про внесення відомостей про обмеження у використанні земель, встановлені законами та прийнятими відповідно до них нормативно-правовими актами
Відповідно до Закону України "Про Державний земельний кадастр" прошу внести до Державного земельного кадастру відомості про обмеження у використанні земель, встановлені законами та прийнятими відповідно до них нормативно-правовими актами, щодо:

•	земель в межах державного кордону України;
•	земель в межах території адміністративно-територіальної одиниці.
Відомості про об'єкт Державного земельного кадастру
Місце розташування	 	
Інші відомості	 	
До заяви додаються:
•	копія документа, що посвідчує особу;
•	копія документа, що посвідчує повноваження діяти від імені особи;
•	копія документа про присвоєння податкового номера;
•	документація із землеустрою;
•	електронний документ;
•	рішення Верховної Ради України, органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування;
•	інші документи в кількості   шт.
Інформацію про результати розгляду заяви надати:
•	у паперовій формі
•	в електронній формі на адресу: ___________________________________
 	 	Службова інформація	
 	 	Реєстраційний номер заяви	
 	 		
 	 	Дата реєстрації заяви	
Підпис заявника	 		
	 	Прізвище, ім'я та по батькові Державного кадастрового реєстратора	
			
М.П. (за наявності)	 	Підпис Державного кадастрового реєстратора	
Дата подання заяви		 		
М.П.