Додаток 
до інформаційної картки адміністративної послуги виправлення технічної помилки у відомостях з Державного земельного кадастру, допущеної органом, що здійснює його ведення, з видачею витягу

Державному кадастровому реєстратору 
________________________________________ 
(Держгеокадастр або найменування його 
________________________________________ 
територіального органу) 
________________________________________ 
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи / 
________________________________________ 
найменування юридичної особи) 
________________________________________ 
(податковий номер / серія та номер паспорта 
фізичної особи, 
________________________________________ 
яка через свої релігійні переконання 
________________________________________ 
відмовилася від прийняття номера) 
________________________________________ 
(реквізити документа, що посвідчує особу, 
________________________________________ 
яка звернулася із заявою 
________________________________________ 
(назва документа, номер та серія, дата видачі), та ________________________________________ 
документа, що посвідчує повноваження діяти 
від імені особи) 
________________________________________ 
(місце проживання фізичної особи / 
________________________________________ 
місцезнаходження юридичної особи) 
________________________________________ 
(контактний телефон)

ПОВІДОМЛЕННЯ 
про виявлення технічної помилки фізичною або юридичною особою
№ _____________	м. ____________________	
Відповідно до Порядку ведення Державного земельного кадастру повідомляємо про виявлення технічної помилки, а саме
__________________________________________________________________________, у: 
(суть виявленої помилки)
•	витязі з Державного земельного кадастру про
____________________________________________________________________________ 
(об'єкт Державного з земельного кадастру)
з (реєстраційний номер ______), виданому "___" ____________ 20__ році;
•	довідці з Державного земельного кадастру (реєстраційний номер _____), виданій "___" ____________ 20__ році;
•	викопіюванні з кадастрової карти (плану) та іншої картографічної документації Державного земельного кадастру (реєстраційний номер ______), виданому "___" ____________ 20__ році.
До заяви додаються:
•	документ, що містить технічні помилки;
•	документ, що підтверджує факт існування технічної помилки: _________________________________________________________________;
•	документ, що підтверджує правильну редакцію зазначення відповідних відомостей.
 	 	Службова інформація	
 	 	Реєстраційний номер заяви	
 	 		
 	 	Дата реєстрації заяви	
Підпис заявника	 		
	 	Прізвище, ім'я та по батькові Державного кадастрового реєстратора	
			
М.П. (за наявності)	 	Підпис Державного кадастрового реєстратора	
Дата подання заяви		 		
М.П.