Додаток 
до інформаційної картки адміністративної послуги внесення відомостей (змін до них) до Державного земельного кадастру про межі частини земельної ділянки, на яку поширюються права суборенди, сервітуту, з видачею витягу
Державному кадастровому реєстратору 
________________________________________ 
(Держгеокадастр або найменування його 
________________________________________ 
територіального органу) 
________________________________________ 
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи / 
________________________________________ 
найменування юридичної особи) 
________________________________________ 
(податковий номер / серія та номер паспорта 
фізичної особи, 
________________________________________ 
яка через свої релігійні переконання 
________________________________________ 
відмовилася від прийняття номера) 
________________________________________ 
(реквізити документа, що посвідчує особу, 
________________________________________ 
яка звернулася із заявою 
________________________________________ 
 (назва документа, номер та серія, дата видачі), та ________________________________________ 
документа, що посвідчує повноваження діяти 
від імені особи) 
________________________________________ 
(місце проживання фізичної особи / 
________________________________________ 
місцезнаходження юридичної особи) 
________________________________________ 
(контактний телефон)	
ЗАЯВА 
про внесення відомостей (змін до них) до Державного земельного кадастру про межі частини земельної ділянки, на яку поширюються права суборенди, сервітуту
Відповідно до Закону України "Про Державний земельний кадастр" прошу внести до Державного земельного кадастру відомості про межі частини земельної ділянки з кадастровим номером ___________________________________________, на яку поширюються права суборенди, сервітуту.
До заяви додаються:
•	копія документа, що посвідчує особу;
•	копія документа, що посвідчує повноваження діяти від імені особи;
•	копія документа про присвоєння податкового номера;
•	документація із землеустрою;
•	електронний документ;
•	документи, на підставі яких виникає відповідне право суборенди, сервітуту, із зазначенням меж частини земельної ділянки, на яку поширюється відповідне речове право;
•	інші документи в кількості   шт.
Інформацію про результати розгляду заяви надати:
•	у паперовій формі
•	в електронній формі на адресу: ___________________________
 	 	Службова інформація	
 	 	Реєстраційний номер заяви	
 	 		
 	 	Дата реєстрації заяви	
Підпис заявника	 		
	 	Прізвище, ім'я та по батькові Державного кадастрового реєстратора	
			
М.П. (за наявності)	 	Підпис Державного кадастрового реєстратора	
Дата подання заяви		 		
М.П.