Додаток 
до інформаційної картки адміністративної послуги внесення відомостей (змін до них) про земельну ділянку
Державному кадастровому реєстратору 
________________________________________ 
(Держгеокадастр або найменування його 
________________________________________ 
територіального органу) 
________________________________________ 
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи / 
________________________________________ 
найменування юридичної особи) 
________________________________________ 
(податковий номер / серія та номер паспорта 
фізичної особи, 
________________________________________ 
яка через свої релігійні переконання 
________________________________________ 
відмовилася від прийняття номера) 
________________________________________ 
(реквізити документа, що посвідчує особу, 
________________________________________ 
яка звернулася із заявою 
________________________________________ 
                                                (назва документа, номер та серія, дата видачі),             
 та
________________________________________ 
документа, що посвідчує повноваження діяти 
від імені особи) 
________________________________________ 
(місце проживання фізичної особи / 
________________________________________ 
місцезнаходження юридичної особи) 
________________________________________ 
(контактний телефон)	
ЗАЯВА 
про внесення відомостей (змін до них) до Державного земельного кадастру
Відповідно до Закону України "Про Державний земельний кадастр" прошу внести відомості (зміни до них) до Державного земельного кадастру про:
об'єкт Державного земельного кадастру, щодо якого вносяться відомості:	
•	землі в межах державного кордону України; 	
	•	землі в межах території адміністративно-територіальної одиниці;	
	•	обмеження у використанні земель; 	
	•	земельну ділянку	
Місце розташування земельної ділянки:	 	
Інші відомості:	 	
Кадастровий номер земельної ділянки (за наявності):	 	
Дані про інший об'єкт Державного земельного кадастру, щодо якого вносяться відомості:	 	
До заяви додаються:
•	копія документа, що посвідчує особу;
•	копія документа, що посвідчує повноваження діяти від імені особи;
•	копія документа про присвоєння податкового номера;
•	документація із землеустрою;
•	документація із оцінки земель;
•	електронний документ;
•	рішення Верховної Ради України, органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування;
•	договір;
•	рішення суду;
•	документи, на підставі яких виникає відповідне право суборенди, сервітуту, із зазначенням меж частини земельної ділянки, на яку поширюється відповідне речове право;
Інформацію про результати розгляду заяви прошу надати: 
•	у паперовій формі
•	в електронній формі на адресу:_________________________________ 
 	 	Службова інформація	
 	 	Реєстраційний номер заяви	
 	 		
 	 	Дата реєстрації заяви	
Підпис заявника	 		
	 	Прізвище, ім'я та по батькові Державного кадастрового реєстратора	
			
М.П. (за наявності)	 	Підпис Державного кадастрового реєстратора	
Дата подання заяви		 		
М.П.