Додаток 
до інформаційної картки адміністративної послуги державна реєстрація обмежень у використанні земель з видачею витягу
Державному кадастровому реєстратору 
________________________________________ 
(Держгеокадастр або найменування його 
________________________________________ 
територіального органу) 
________________________________________ 
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи / 
________________________________________ 
найменування юридичної особи) 
________________________________________ 
(податковий номер / серія та номер паспорта 
фізичної особи, 
________________________________________ 
яка через свої релігійні переконання 
________________________________________ 
відмовилася від прийняття номера) 
________________________________________ 
(реквізити документа, що посвідчує особу, 
________________________________________ 
яка звернулася із заявою 
________________________________________ 
 (назва документа, номер та серія, дата видачі), та ________________________________________ 
документа, що посвідчує повноваження діяти 
від імені особи) 
________________________________________ 
(місце проживання фізичної особи / 
________________________________________ 
місцезнаходження юридичної особи) 
________________________________________ 
(контактний телефон)	
ЗАЯВА 
про державну реєстрацію обмеження у використанні земель
Відповідно до Закону України "Про Державний земельний кадастр" та Порядку ведення Державного земельного кадастру прошу зареєструвати в Державному земельному кадастрі обмеження у використанні земель, що стосується використання:
•	земель в межах державного кордону України;
•	земель в межах території адміністративно-територіальної одиниці;
•	земельної ділянки.
Дані про об'єкт Державного земельного кадастру, стосовно якого встановлюється обмеження, що підлягає державній реєстрації
Дані про земельну ділянку	 	
Місце розташування земельної ділянки	 	
Кадастровий номер земельної ділянки (за наявності)	 	
Дані про інший об'єкт Державного земельного кадастру, щодо якого встановлюється обмеження	 	
До заяви додаються:
•	копія документа, що посвідчує особу;
•	копія документа, що посвідчує повноваження діяти від імені особи;
•	копія документа про присвоєння податкового номера;
•	документація із землеустрою;
•	договір;
•	рішення суду;
•	електронний документ;
рішення Верховної Ради України, органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування;
Інформацію про результати розгляду заяви надати:
•	у паперовій формі
•	в електронній формі на адресу: ___________________
 	 	Службова інформація	
 	 	Реєстраційний номер заяви	
 	 		
 	 	Дата реєстрації заяви	
Підпис заявника	 		
	 	Прізвище, ім'я та по батькові Державного кадастрового реєстратора	
			
М.П. (за наявності)	 	Підпис Державного кадастрового реєстратора	
Дата подання заяви		 		
М.П.