Директору департаменту екології та природних ресурсів Львівської обласної державної адміністрації 	

ЗАЯВА

	Відповідно до Закону України «Про відходи» та Постанови Кабінету Міністрів України від 31.08.1998 №1360 «Про затвердження порядку ведення реєстру об’єктів утворення, оброблення та утилізації відходів» (зі змінами) прошу затвердити реєстрову карту об’єктів утворення, оброблення та утилізації відходів.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 (у давальному відмінку повне найменування юридичної особи/ ім`я, по батькові та прізвище фізичної особи - підприємця)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 (ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ (для юридичної особи)/реєстраційний номер облікової картки платника податків та інших обов`язкових платежів)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 (ім`я, по батькові та прізвище керівника юридичної особи)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 (місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи підприємця)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 (телефон)		
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 (телефакс)	

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 (фактичне місцезнаходження об`єкта, на який видається документ)

«___»_______________ 20__		
_____________________________
(підпис керівника юридичної особи/фізичної особи підприємця/уповноваженої особи)	
								          МП

Документи, що додаються до заяви:

№ п/п	Назва документу	Наявність
+/-	
1.	Реєстрова карту об’єктів утворення, оброблення та утилізації відходів (2 екз.).		
2.	Електронна форма (XML-файли на CD-диску)		

________________________________________________________________________________
(заповнюється адміністратором)

________________________________________________       _____________________________________________
(реєстрація, підпис, ініціали та прізвище посадової особи                          (реєстрація, підпис, ініціали та прізвище адміністратора ЦНАПу)
 департаменту)  
 
                                 МП                                                                                        МП