Директорові департаменту екології та природних ресурсів Львівської обласної державної адміністрації 	

ЗАЯВА

	Відповідно до ст. 41 Закону України «Про дозвільну систему у сфері господарської діяльності» та ст. 111 Закону України «Про охорону атмосферного повітря» прошу переоформити дозвіл на викиди забруднюючих речовин в атмосферне повітря стаціонарними джерелами №___________________________ від ____________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(назва документа дозвільного характеру)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(об`єкт, на який видається документ)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 (місцезнаходження (адреса) об`єкта, на який видається документ)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 (вид господарської діяльності, згідно з КВЕД)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 (повне найменування юридичної особи/ ім`я, по батькові та прізвище фізичної особи - підприємця)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 (ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ (для юридичної особи)/реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичної особи-підприємця)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 (ім`я, по батькові та прізвище керівника юридичної особи/фізичної особи – підприємця/уповноваженої особи)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 (місцезнаходження юридичної особи/місце проживання фізичної особи підприємця)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 (телефон)		
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 (телефакс)	

«___»_______________ 20__		
_____________________________
(підпис керівника юридичної особи/фізичної особи підприємця/уповноваженої особи)	
								М.П.

Документи, що додаються до заяви:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заповнюється державним адміністратором

    _______________________                                                 _____________________________________________
                       (підпис)                                                                                         (реєстрація, підпис, ініціали та прізвище адміністратора ЦНАПу)
МП