Управління Державного агентства
                                                                        меліорації та рибного господарства 
                                                                        у Львівській  області 
                                                          
	                           Заява
про переоформлення дозволу на спеціальне використання водних біоресурсів  у   рибогосподарських водних об’єктах  (їх частинах)
Відповідно до п.3 Постанови Кабінету Міністрів України від 30.10.2013року № 801
« Про затвердження Порядку видачі дозволу на спеціальне використання водних біоресурсів у рибогосподарських водних об’єктах (їх частинах)або відмови у його видачі,
переоформлення, видачі дубліката та анулювання зазначеного дозволу», прошу                                 
     Переоформити  дозвіл на спеціальне використання водних біоресурсів
                   у рибогосподарських водних об’єктах (їх частинах)
	( назва документу дозвільного характеру)

_____________________________________________________________________________________________
                                                          ( об’єкт на який видається документ)

_____________________________________________________________________________________________

                                ( місцезнаходження (адреса) об’єкта, на який видається документ )
_____________________________________________________________________________________________
                                                             ( тип діяльності згідно КВЕД )

_____________________________________________________________________________________________
  ( в давальному відмінку повне найменування юридичної особи / І.П.П. фізичної особи – підприємця,

_____________________________________________________________________________________________( ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ )

____________________________________________________________________________________________    ( ідентифікаційний номер фізичної особи – підприємця, платника податків та інших обов’язкових платежів )

_____________________________________________________________________________________________                                                                                                                                                              ( І. П. П. керівника юридичної особи /фізичної особи - підприємця, уповноваженої особи,

_____________________________________________________________________________________________
                                місце знаходження юридичної особи / місце проживання фізичної особи )

_____________________________                                                              _____________________________
               ( телефон )                                                                                                                                       (телефон / факс)

«_____» __________________ 20___ р.                                      ________________________________________
	( підпис керівника юридичної особи, фізичної особи –
                                                                                                                                                  підприємця, уповноваженої особи )
                                                          М. П.  

Документи, що додаються до заяви:
         Дозвіл, що підлягає переоформленню.
         Документ, що підтверджує зазначені зміни.
                                                                                                                                    
Заповнюється адміністратором:

«_____»_________________ 20___ р.                                          Реєстраційний номер _____________________                       (дата надходження заяви )