Додаток 2
до інформаційної картки адміністративної послуги з надання відомостей з Державного земельного кадастру у формі довідки про наявність у Державному земельному кадастрі відомостей про одержання у власність земельної ділянки в межах норм безоплатної приватизації за певним видом її цільового призначення (використання)
	___________________________________
(особа, уповноважена надавати відомості ___________________________________
з Державного земельного кадастру)
___________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи / 
___________________________________
найменування юридичної особи) 
___________________________________
(податковий номер/серія та номер паспорта 
___________________________________
фізичної особи, яка через свої релігійні переконання 
___________________________________
відмовилася від прийняття номера) 
___________________________________
(реквізити документа, що посвідчує особу, 
___________________________________
яка звернулася із заявою
___________________________________
(назва документа, номер та серія, дата видачі), та ___________________________________
документа, що посвідчує повноваження діяти ___________________________________ 
від імені особи) 
___________________________________
(місце проживання фізичної особи / 
__________________________________
місцезнаходження юридичної особи) 
__________________________________
(контактний телефон)	

ЗАЯВА
про надання відомостей з Державного земельного кадастру

Відповідно до Закону України “Про Державний земельний кадастр” та Порядку ведення Державного земельного кадастру прошу надати:

•	витяг з Державного земельного кадастру 		
про:	 межі державного кордону України
•	землі в межах території адміністративно-територіальної одиниці
 обмеження у використанні земель
 земельну ділянку
 видачу державного акта на право власності на земельну ділянку новому власнику земельної ділянки	
 довідку, що містить узагальнену інформацію про землі (території);
 викопіювання з картографічної основи Державного земельного кадастру, кадастрової карти (плану);
•	копію документа, що створюється під час ведення Державного земельного кадастру;
 витяг з документа Державного земельного кадастру;
•	довідку про наявність земельних ділянок;
 довідку про наявність та розмір земельної частки (паю);
•	довідку про наявність у Державному земельному кадастрі відомостей про одержання у власність земельної ділянки у межах норм безоплатної приватизації за певним видом її цільового призначення (використання);
•	довідку про осіб, які отримали доступ до інформації про суб’єкта речового права у Державному земельному кадастрі.	

Відомості про:	 власника / користувача земельної ділянки або уповноважену ним особу;
 спадкоємця/ правонаступника (для юридичних осіб);
 особу, в інтересах якої встановлено обмеження, або уповноважену нею особу	 орган державної влади / орган місцевого самоврядування;
 розробника документації із землеустрою/суб’єкта оціночної діяльності відповідно до статті 6 Закону України “Про оцінку земель”;
 нотаріуса	
Прізвище, ім’я та по батькові фізичної 
особи / найменування юридичної особи		
Податковий номер / серія та номер паспорта фізичної особи, яка через свої релігійні переконання відмовилася від прийняття номера	 	
Місце проживання фізичної особи / місцезнаходження юридичної особи	 	
Реквізити документа, що посвідчує особу заявника (назва, номер та серія документа, дата його видачі), та документа, що посвідчує повноваження діяти від імені особи (для уповноваженої особи)	 	
Підстави для надання відповідної інформації з посиланням на норму закону, яка передбачає право відповідного органу державної влади або органу місцевого самоврядування запитувати таку інформацію, а також реквізити справи, у зв’язку з якою виникла потреба в отриманні інформації	 	

Відомості про об’єкт Державного земельного кадастру, стосовно якого запитуються відомості:
Дані про земельну ділянку	 	
Місце розташування земельної ділянки	 	
Кадастровий номер земельної ділянки (за наявності)	 	
Дані про інший об’єкт Державного земельного кадастру, стосовно якого запитуються відомості	 	

До заяви/запиту додаються:	
 копія документа, що посвідчує особу;
 документ про оплату послуг за надання відомостей з Державного земельного кадастру;	 документ, який підтверджує повноваження діяти від імені заявника (у разі подання заяви уповноваженою особою заявника);
 доручення власника (користувача) або набувача права на земельну ділянку на отримання відомостей з Державного земельного кадастру.	
Інформацію про стан формування витягу/довідки/викопіювання/ засвідченої копії прошу надати:
 у паперовій формі
 в електронній формі на адресу: ________________________
 в іншій формі ________________________________________

 	 	Службова інформація	
 	 	Реєстраційний номер заяви	
 	 		
 	 	Дата реєстрації заяви	
Підпис заявника	 		
	 	Прізвище, ім’я та по батькові особи, уповноваженої надавати відомості з Державного земельного кадастру	
			
МП (за наявності)	 	Підпис особи, уповноваженої надавати відомості з Державного земельного кадастру	
Дата подання заяви		 		

МП